실비청구 비교 — 실손보험 세대별 예상 청구액 계산기 (2026)
✍️ 작성: David Park 에디터 · 최종 업데이트 2026년 9월 30일 · 참고 출처 4개
실손의료보험(실비)은 가입 세대에 따라 보장 비율이 다르다. 1~2세대는 대부분 90% 이상 돌려받지만 4세대(2021년 7월~)는 자기부담금이 급여 20%·비급여 30%로 늘었고, 2026년 5월 나온 5세대는 비중증 비급여를 50%로 올렸다. 진료비와 세대, 입원·통원 여부를 넣으면 예상 청구액이 나온다.
① 5세대 실손 출시(2026년 5월 6일): 급여 입원 20%, 중증 비급여 30%, 비중증 비급여 50% 자기부담. 보험료는 4세대보다 약 30% 싸다. 기존 가입자 전환은 강제가 아니고, 계약전환 할인은 2026년 11월 시행 예정이다.
② 실손24 청구 전산화: 2024년 10월 병원급에 이어 2025년 10월 25일부터 동네 의원·약국(약 9만 6천 곳)까지 대상이 넓어졌다. 다만 참여는 기관 선택이라 방문 전 네이버지도·카카오맵에서 ‘실손24’로 검색해 확인하는 게 빠르다.
1. 실비청구 예상액 계산기
본인 실손보험 가입 세대를 모르면 보험사 앱이나 보험다모아에서 확인할 수 있다. 세대별로 자기부담률이 다르므로 같은 진료비라도 환급액이 크게 갈린다.
| 가입 세대 | 급여 자기부담 | 비급여 자기부담 |
|---|---|---|
| 1세대 (2009년 9월 이전) | 0~10% | 0~10% |
| 2세대 (2009년 10월~2017년 3월) | 10% | 10~20% |
| 3세대 (2017년 4월~2021년 6월) | 10% | 20% |
| 4세대 (2021년 7월~2026년 5월) | 20% | 30% |
| 5세대 (2026년 5월 6일~) | 입원 20% (외래는 건보 연동) | 중증 30%·비중증 50% |
급여·비급여 진료비와 가입 세대, 입원·통원 여부를 입력하면 예상 청구액을 추정합니다. 실제 지급액은 보험사 심사 결과가 최종 기준입니다.
계산기에 4세대·통원(의원)·급여 5만원·비급여 5만원을 넣으면 10만원 중 약 6만원이 나온다. 같은 금액을 입원으로 바꾸면 7.5만원이다. 통원은 비급여에서 3만원이 최소로 빠지기 때문에 비급여 3만원 이하 진료는 4세대에선 받을 게 없다.
2. 세대별 보장 비율이 다른 이유
실손보험은 세대가 바뀔 때마다 자기부담률이 올라갔다. 이유는 손해율 관리다. 도수치료·영양주사 같은 비급여 청구가 몰리며 손해율이 치솟았고, 그때마다 금융당국이 자기부담금을 높여 새 상품을 표준화했다. 5세대는 이 흐름을 비중증 비급여 50%까지 밀어붙인 대신 중증 치료 보장은 유지했다.
여기서 헷갈리는 부분이 있다. 세대는 가입 시점 기준으로 고정된다. 2018년에 가입했으면 계속 3세대 기준을 적용받고, 스스로 전환하지 않는 이상 4·5세대 조건으로 바뀌지 않는다.
▲ smartlabs가 금융위원회·정책브리핑 발표로 직접 정리한 타임라인
4세대부터는 비급여 청구가 없으면 다음 해 보험료가 할인되고 많으면 할증되는 구조다. 무조건 예전 세대가 유리한 것도 아니라서, 비급여 진료를 거의 안 받는 사람은 보험료가 싼 4·5세대가 나을 수 있고 도수치료를 자주 받는 사람은 기존 세대 유지가 낫다.
3. 청구 시 자주 놓치는 부분
통원 진료는 회당 공제금액이 별도로 빠진다. 계산기 결과보다 입금액이 적다면 대부분 이 공제금액 때문이다. 입원은 통원 공제금액이 없고, 4세대 급여 입원 자기부담은 연간 200만원까지만 공제된다.
약값도 따로 청구된다. 처방조제비에도 공제금(약 8천원)이 적용되지만, 약국이 실손24 참여기관이면 병원 진료분과 같이 앱에서 한 번에 보낼 수 있다.
- 본인 가입 세대 먼저 확인(보험사 앱 또는 보험다모아)
- 병원·약국이 실손24 참여기관인지 지도앱에서 확인
- 통원은 공제금액이 빠진다는 점 감안
- 진료일로부터 3년 안에 청구
자주 묻는 질문
Q. 실손보험을 여러 개 가입했으면 중복으로 받을 수 있나요?
아니다. 실손보험은 비례보상이라 여러 개 가입해도 실제 진료비를 초과해서 받을 수 없다. 중복 가입은 보험료만 이중으로 내는 결과가 된다.
Q. 5세대로 갈아타야 하나요?
의무가 아니다. 비급여 진료를 거의 안 받는다면 보험료가 4세대보다 약 30% 싼 5세대가 유리할 수 있고, 2026년 11월 시행 예정인 계약전환 할인도 있다. 도수치료·비급여 주사를 자주 받는다면 기존 세대 유지가 낫다.
Q. 청구 서류는 어디서 받나요?
실손24 참여기관이면 서류 없이 앱에서 병원과 진료 내역을 골라 전송하면 끝이다. 미참여 기관은 진료비 세부산정내역서와 영수증을 받아 보험사 앱으로 제출한다.
Q. 청구 기한이 지나면 못 받나요?
실손보험금 청구권 소멸시효는 3년이다. 진료일로부터 3년 안에만 청구하면 되므로, 영수증을 모아뒀다가 한 번에 청구해도 무방하다.
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자주 묻는 질문
통원 진료도 입원처럼 진료비 기준으로 다 돌려받나요?
아닙니다. 통원은 회당 공제금액이 따로 빠집니다. 4세대 기준으로 급여는 1만원(종합병원 이상 2만원)과 20% 중 큰 금액, 비급여는 3만원과 30% 중 큰 금액입니다. 입원에는 이 통원 공제금액이 없으니, 통원이 잦다면 공제가 여러 번 빠진다는 점을 감안하세요.
예전에 가입했는데 지금은 4세대 조건이 자동으로 적용되나요?
아닙니다. 실손보험 세대는 가입 시점 기준으로 고정됩니다. 2018년에 가입했다면 스스로 전환하지 않는 한 계속 3세대 기준을 적용받고, 2026년 5월 나온 5세대로도 자동 전환되지 않습니다. 본인 가입 세대는 보험사 앱이나 보험다모아에서 확인할 수 있습니다.
같은 해에 진료를 여러 번 받았는데 자기부담금을 일부 돌려받을 수 있나요?
실손 입원 자기부담금은 연간 200만원이 한도라 넘는 부분은 보험사가 보상합니다(4세대는 급여 입원분 기준). 건강보험 본인부담상한제로 공단에서 돌려받는 돈은 이와 별개이니 둘 다 확인하세요. 세부 기준은 가입 약관에서 확인할 수 있습니다.
본 콘텐츠는 투자 자문이 아니며 일반적인 금융·재테크 정보입니다. 금리·상품 조건은 금융회사와 시점에 따라 달라질 수 있으니 가입 전 해당 금융회사 공시 또는 금융감독원(국번없이 1332)에서 최종 확인하시기 바랍니다.
